Gefäßzugänge für die Hämodialyse
Shuntspitzialist Thomas Lehn 51 Jahre Dialysepatient *1956 - † 2021
Träger des Bundesverdienstkreuzes am Bande
Anatomie der Blutgefäße für die Hämodialyse
Die anatomischen Kenntnisse der venösen und arteriellen Blutgefäße sind von größter Bedeutung für die Anlage eines Dialyseshunts. Die Gefäße sind jedoch zu häufig eine MANGELWARE!
"Das Kapital des Dialysepatienten ist sein venöses Gefäßsystem!"
(aus Referat: Arbeitskreis Gefäßmedizin Thüringen,Weimar 16 . April 2008 von Chefarzt Dr. med. Thomas Röder, Shuntchirurgie HELIOS-Klinik Blankenhain/Weimar)
Eine A/V Fistel oder A/V Shunt ist durch eine Operation geschaffene Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene, um eine großvolumige und punktionsfähige Vene für die Hämodialyse zu erhalten.
Im Laufe von wenigen Wochen dehnt sich diese arterialisierte Vene zu einer sogenannten
Shuntvene, die in der Regel für eine lange Zeit gut punktierbar sein müßte.
Dieser A/V Shunt (oder auch A/V Fistel genannt) sollte frühzeitig in der Prä-Dialysephase angelegt werden, damit die arterialisierte Vene Zeit hat, sich zu entwickeln.
Der Shuntchirurg untersucht den Arm nach Blutgefäßen, die er für einem Shunt nutzen kann. Die erste und bevorzugte Lokalisation ist am linken Unterarm (bei Rechtshänder), die möglichst nah an dem
Handgelenk gelegene Arteria radialis mit der gut sichtbaren Vene (vena brachialis) zu anastomosieren.
- Gold-Standard bei den Gefässanschlüssen
- der Shunt bleibt dauerhaft liegen (geschützt unter der Haut)
- große Offenheitsrate
- erreicht große Blutflüsse, optimal für erfolreiche Dialyse
- weniger Infektionen und Komplikationen
- hält länger als andere Gefässanschlüsse (bis zu 30 Jahren)
- bessere Überlebensrate als bei Patienten mit Katheter
- man kann mit dem Shunt Baden und Schwimmen
- manchmal entwickelt sich die Shuntvene nicht
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- Eine A/V-Fistel kann man nicht bei allen Patienten legen (z.B. bei schweren Herzproblemen)
- Die Shuntvene kann man in der Regel erst in 6-8 Wochen zum Punktieren benutzen
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- Bei seltenen Erkrankungen kann man keinen Dialyseshunt legen
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- Bei alten Menschen mit Zusatzerkrankungen, deren Gefäßsystem sich für einen Dialyseugang nicht eignen
gängigste chirurgische Option für einen analogen Dialyseshunt
K u n s t s t o f f p r o t h e s e (man spricht auch von Graft oder Coretex Shunt oder Interponat oder ePTFE)
Einen Kunstoffshunt (Interponat) wird vom Shuntchirurgen gelegt, wenn er keine
Möglichkeiten sieht, einen Shunt aus körpereigenen Blutgefäßen (analogen Gefäße) zu konstruieren. Entweder sind die Gefäßverhälntisse beim Patienten so schlecht oder aufgebraucht. Oder es gibt
andere Gründe, die zu keinem Shunterfolg führen würden.
Bevor der Shuntchirurg sich entscheidet, einen Kunststoffshunt zu legen, muss er verschiedene diagnostische Untersuchungen durchführen:
- klinische Untersuchung
- Duplexsonographie
- Angiographie, CO2
- Labor
- EKG
Vorteile
- den Kunststoff-Shunt (PTFE Prothese) kann man in den meisten Fällen schon nach 2 Wochen punktieren
- die Prothese ist die Alternative, wenn schlechte analoge (eigene) Venen vorhanden sind
- der Shunt bleibt dauerhaft geschützt unter der Haut liegen
- bessere Überlebensrate als bei Patienten mit Katheter
- man kann mit dem Kunststoff-Shunt Baden und Schwimmen
- bei Unterarmamputierten kann man eine Kunststoffprothese legen
Nachteile
- Perigraftreaktionen nach Operation
- Perigraftzyste nach Operation
- Implantat Abstoßung
- längere Krankenhausaufenthalt nach Operation
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erhöhtes Gerinnungs- oder Verschlussrisiko
- höheres Risiko für Shuntinfektionen
- bei Protheseninfekt muss die Prothese entfernt werden
- höheres Risiko für Trombosen und Entzündungen
- schlechtere Offenheitsrate als A/V Shunt
- kein natürliches Gefäß, dadurch natürlich Materialverschleiß(Pseudoaneurysma)
- häufige Implantat-Abstoßung
- Arealpunktion führt zu Aneurysmabildung,daher verboten
- keine Kopflochpunktion möglich
- erfordert mehr Aufmerksamkeit vor dem Punktieren als beim A/V Shunt: gründlichere Desinfektion und keimfreie Punktion
- Die Prothese kann zu tief liegen, schwieriger zu Punktieren
- andere Abdrücktechnik und längere Abdrückzeit
Man unterscheidet zwischen den "straight Graft" und dem "Loop Graft".
Bei dem Straigt Graft wird der Kunsstoff an eine vorhanden Arterie und Vene geradelinig angeschlossen (in der Regel am Oberarm: von der Ellenbeuge bis dicht unterhalb der Achsel) Der Loop-Graft wird bogenförmig am Unterarm- oder Oberarm mit der Arterie und Vene verbunden. Prothesen kann man auch am Oberschenkel implantieren und an die Gefäße anschließen.
Wo verwendet man den ePTFE (Lokalisation)?
untere Extremitäten, obere Extremitäten, am Hals, bei Extremshunts, bei ePTFE - Revisionen
Anästhesieverfahren sind ähnlich wie beim der A(V Fistel (A/V Shunt): - Lokalanästhesie oder Allgemeinnarkose
Der ePTFE Shunt bedarf besonderer Nachbehandlung: Lagerung, Überwachung und Verbandswechsel
chirurgische Optionen für einen Prothesenshunt (Graft)
mein neuer PTFE Loop Graft (2003)
Implantation eines PTFE - Kunststoff-Shunts
keine gute Entwicklung in den USA:
31% der Hämodialysepatienten haben einen Graft (E. Lacson,. Jr.FMC NA; Clin. Nephrol. 2011, 75, 497-505)
Operation eines PTFE
PTFE Loop Graft (spezieller Kunststoff-Shunt)
V o r h o f k a t h e t e r (Demerskatheter)
Ein Dialysekatheter solte die letzte Wahl eines Dialysezugangs sein, um eine Hämodialyse durchführen zu können.
In der Regel wird ein Demerskatheter - meistens doppellumig - vom Gefäßchirurg gelegt, um einen neu angelegten A/V Shunt zu schonen bis dieser punktionsfähig ist oder man legt ihn, weil die Blutgefäßverhältnisse schlecht sind.
Bei Diabetiker, die Probleme mit den Blutgefäße haben, ist ein Demerskatheter angebracht.
Ein Katheter hat nur eine bestimmte Funktionszeit und ist für Infektionen anfällig.
Ein Demerskatheter soll für Dialysepatienten ohne Zusatzerkrankungen nur ein temporärer Zugang sein.
Vorteile
- keine wiederholten Punktionen
- keine Punktionsschmerzen
- sofortige Verwendung des Anschlusses
- für Dialysepatienten mit Gefäßproblemen
- für Dialysepatienten mit Zusatzerkrankungen
- für sehr alte Dialysepatienten
Nachteile
- erhöhter zeitlicher Aufwand beim Anschließen
-
höheres Risiko für Gerinnung
- höheres Risiko für Katheterinfektionen
- temporärer Anschluss zeitlich nur nutzbar
- Katheter assoziierter Stenosen in der Schlüsselbeinvene ist möglich
- höhere Kosten (Katheterpflege)
- Gefahr der Blutung und Luftembolie
Kathetertypen Muster
Beispiele
Demerskatheter mit Tattoo
Demerskatheter, angeschlossen
Nun muss man sich die Frage stellen: Welcher Gefäßanschluss kommt für mich in Frage?
Natürlich kann das nur Ihr Shuntchirurg beurteilen und von seinen Voruntersuchungen (Ultraschall- CO2 Duplex-Untersuchung der Venen und Arterien, EKG, Laboruntersuchungen, Gesamteindruck des Patienten) abhängig machen. Im Gespräch und mit der interdisziplinären Zusammenarbeit der behandelnden Ärzten (Shuntchirurgen, Radiologen und Nephrologen), sollte für Sie die bestmögliche Anschlussart für die Hämodialyse gewählt werden.
Ein guter Shuntchirurg wird alle Möglichkeiten ausschöpfen und wenn möglich, die analogen
Gefäße im Unterarm so lange wie möglich nutzen. Wenn keine geeignete Gefäße vorhanden sind, wird er mit großer Wahrscheinlichkeit auch die in der Ellenbeuge oder am Oberarm vorhandene analoge
Gefäße für einen Dialyseshunt nutzen.
Die Alternative ist der Kunststoffshunt oder Prothesenshunt. Mit Hilfe einer Kunststoffprothese kann man eine Arterie und Vene verbinden, um so eine punktierbare Lebensader zu schaffen.
Wenn diese vorangegangene Möglichkeiten für die Operation eines Gefäßzugangs erschöpft sind und somit keine Möglichkeit zur Anlage eines Dialyseshunts mehr besteht, wird der Gefäßchirurg einen
Vorhofkatheter (z.B. Demerskatheter) legen.
Vielen Dank für die Überlassung von
Bildmaterial:
Dr. Thomas Röder, HELIOS Klinik Blankenain
Gefäßzentrum Bremen
Prof. Krönung, Dr. Frizen, DKD HELIOS Klinik Wiesbaden
Vorträge von Thomas Lehn
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