Der Dialyseshunt

Vorgang einer Shuntoperation im OP.
Vorgang einer Shuntoperation im OP.

Der Dialysezugang - die Lebensader Teil 1.

 

Warum benötige ich einen Shunt?

 

Bevor ich zum Thema Shunt komme, stelle ich erst einmal die Frage warum müssen Sie überhaupt an die Dialyse und wozu ist die Behandlung gut...?

 

Die Nieren sind wichtige Organe Ihres Körpers. Man hat im Normalfall zwei davon. Wissen Sie, welche Aufgaben Ihre Nieren haben...? Die Nieren sorgen dafür, dass Abfallstoffe (Gift) aus dem Körper entfernt werden. Die Nieren holen die Abfallstoffe aus dem Blut, sammeln sie, vermischen sie mit Wasser und scheiden sie als Urin wieder aus. Das Blut des Körpers fließt durch die Nieren. Ungefähr alle 20 Minuten ist Ihr komplettes Blut einmal durch die Niere hindurchgeflossen und wurde dabei gereinigt.

 

Was ist nun, wenn Ihre Nieren krank werden...? Eine Nierenerkrankung kann unterschiedliche Ursachen haben. Wenn Sie wissen wollen, welche Krankheit Ihre Niere geschädigt hat und sie daher nicht mehr arbeitet, lassen Sie sich dies von Ihrem Dialysearzt erklären. Arbeiten die Niere nicht mehr richtig, schädigt dies Ihren ganzen Körper. Ihr Nephrologe wird Ihnen in diesem Fall zur Dialysebehandlung raten.

 

"Dialyse - was ist das jetzt eigentlich...?" Zu den wichtigen Aufgaben der Niere gehört, Abfallstoffe, überflüssig Giftstoffe und Wasser aus dem Blut herauszufiltern und über die Niere als Urin auszuscheiden. Wenn die Nieren krank sind, bleiben diese Giftstoffe und Wasser im Köper zurück.  Das kann für Sie lebensgefährlich werden und zum Tod führen. Um Sie vor dem Tod zu bewahren, muss Ihr Körper/Blut nun durch die Dialysebehandlung  (künstliche Niere) gereinigt werden.

Welche Aufgabe hat die Dialyse...? Die Dialysebehandlung entfernt aus Ihrem Blut, Giftstoffe, überflüssiges Wasser und viele weitere lebensgefährliche Stoffe in ihrem Körper, die sich durch die fehlende Nierenfunktion ansammeln.

 

Die Dialysebehandlung erfolgt über die Dialysemaschine. An dieser Maschine befindet sich die künstliche Niere. (Bild 1.) Ihr Arzt oder Pflegepersonal zeigt Ihnen die künstliche Niere an der Maschine, wenn Sie wollen. Die künstliche Niere erfüllt nun die Aufgaben, die früher Ihre Nieren erfüllt haben. Das war eine sehr verkürzte Erklärung, warum Sie mit der Dialyse behandelt werden müssen. Das Blut wird, damit die Dialysemaschine es reinigen kann, meist am Unterarm, dem "Shunt" entnommen.

 

Wozu braucht man einen Shunt...? Wenn die eigenen Nieren wie beschrieben nicht mehr ausreichend arbeiten, muss die Behandlung mit der Dialysemaschine begonnen werden.  Bei der Behandlung wird das Blut außerhalb Ihres Körpers gereinigt.

 

Dazu muss das Blut aus dem Körper heraus- und wieder hineinfließen können. Deshalb wird ein Blutgefäß (Ader) durch Schläuche mit der künstlichen Niere verbunden. Damit dies regelmäßig gemacht werden kann, bekommen Sie operativ  ein besonderes Blutgefäß, den Shunt, angelegt.

Bei jeder Dialysebehandlung wird der Shunt mit zwei Nadeln punktiert (angestochen). Durch die eine Nadel fließt Blut in den Schlauch hinaus der zur künstlichen Niere führt. Durch die andere Nadel fließt das durch die künstliche Niere gereinigte Blut wieder zu Ihnen zurück. Mit einer normalen Ader ist das nicht möglich, weil sie zu klein ist und zu wenig Blut führt. Die Nadeln, mit denen der Shunt  punktiert wird, können bis zu 2,0 mm dick sein. Dicker als eine Kugelschreibermine.

 

Wie entsteht nun der Shunt operativ...? Der Shunt wird meist an Ihrem Unterarm angelegt. Hier gibt es wie im ganzen Körper viele Blutgefäße. Die großen Blutgefäße heißen Arterie und Vene. In den Arterien fließt das Blut vom Herzen in die verschiedenen Körperteile, zum Beispiel in die Hände. (Bild 2.) In den Venen fließt das Blut wieder zum Herzen zurück.

 

Bei der Shunt-Operation wird unter der Haut eine der Venen mit einer der Arterien vom Chirurgen verbunden. (Bild 3.) Nach dem Eingriff fließt das Blut nun direkt von der Arterie in die Vene und nicht erst durch die Hand wie in den anderen Adern.  In diese Vene fließt jetzt mehr Blut und es erhöht sich der Blutdruck im Gefäß. Dadurch erweitert sich das Gefäß und bildet sich so aus, dass es mit der dicken Nadel punktiert werden kann.

 

Schon zehn bis vierzehn Tage nach der Operation kann man den Shunt deutlichen unter der Haut fühlen. Wenn Sie Ihr Ohr an den Shunt halten, hören Sie, wie das Blut mit einem schwirrenden Geräusch durch die Vene fließt.

 

Wenn Sie z.B. Rechtshänder sind, wird der Shunt meist am linken Arm angelegt.  So können Sie während der Dialyse gut ein Buch lesen, schreiben, den Laptop bedienen oder essen und trinken. Bei Linkshändern ist es natürlich umgekehrt. Ist jedoch die Gefäßsituation am gegenüberliegenden Arm so schlecht, muss die Operation am jeweils anderen Arm gemacht werden.

 

Um festzustellen wie gut die Gefäße (Arterie und Vene) im Arm sind, werden sie idealerweise, mit einer CO2 Untersuchung in Verbindung mit einem CT vorgenommen. (Bild 4.)  Die CO2 Untersuchung belastet  Ihre bereits geschädigten Nieren nicht so wie eine CT-Untersuchung mit normalem Kontrastmittel. Eine normale Ultraschalluntersuchung (Bild 5.) gibt keinen genauen Überblick über die Gefäße.

 

Bei der CO2 Darstellung, kann sehr genau geplant werden, wie viele Shunts evt. an einem Arm möglich sind. Diese Möglichkeit der Gefäßdarstellung betrifft Patienten, die kurz vor der Dialyse stehen oder Patienten die nierentransplantiert sind.

 

Bei der CO2 Untersuchung wird, wie beim Blutabnehmen eine Nadel in den Arm gestochen. Über diese Nadel wird mit Kochsalz das CO2 Gemisch in den Arm gespritzt. Sie empfinden dabei keine Schmerzen. Im Arm entwickelte sich dann ein Blubbern. So als wäre im ganzen Arm Mineralwasser. Bei der CT-Aufnahme kann ein unangenehmes Druckgefühl entstehen, wenn der Arm zu besseren Darstellung der Gefäße mittels einer Blutdruckmanschette wenige Minuten gestaut wird.

 

Dieses Verfahren gibt es nicht so oft in Deutschland. Im Saarland bietet die spezielle Untersuchung z.B. das Knappschaftskrankenhaus in Sulzbach an. Die Aufnahmen zeigen eine klare Definierung von Arterien und Venen.  Mit den Bildern kann der Chirurg genau planen, wo er Ihren Shunt anlegt und wie viele am Arm möglich sind. Ein Shunt hält trotz aller Vorsicht leider nicht ewig.

Nach der Gefäßdarstellung wird die Shunt-OP durchgeführt.

 

Vor der Operation wird der für die Op vorgesehene Arm entweder mit einer Spritze betäubt oder man bekommt eine Narkose. Das hängt vom Chirurgen und Ihrer Gesundheit ab. Von der Operation spürt man nichts. Der Arzt macht mit einem Skalpell, an der vorgesehenen Stelle, einen feinen Schnitt. So kommt er an die Blutgefäße. Die Vene näht er dann, wie schon kurz beschrieben, mit einer dünnen Nadel an die Arterie an (Bild 3.). Manchmal wird der Vorgang als etwas unangenehm empfunden. Es tut aber nicht weh. Anschließend näht der Arzt den Schnitt wieder zu und legt einen Verband an. Nach der Operation kann es noch 2-3 Tage leicht schmerzen. Hierfür kann man ein Schmerzmittel bekommen. Nach ca. 10 Tagen ist die Narbe verheilt und die Fäden können gezogen werden.

 

Etwa vier bis sechs Wochen nach der Operation ist der Shunt soweit fertig ausgebildet. Jetzt sollte er gut punktierbar sein. Zudem fließt jetzt soviel Blut durch, dass in kurzer Zeit viel Blut mit der künstlichen Niere gereinigt werden kann. Der Shunt ist so, durch die Verbindung einer Arterie mit einer Vene unter der Haut entstanden. Er ist sozusagen Ihre Lebensader wie früher die Nabelschnur.

 

Nicht jedes Krankenhaus ist geeignet für diese Operation. Sie sollten kritisch nachfragen, wie viele Operationen die Klinik jährlich vornimmt. Eine Fachklinik mit Erfahrungswerten sollte mindesten 200 Shunt-Operationen im Jahr leisten. Verfügt die Klinik nicht über die entsprechende Erfahrung, kommt es auf den Chirurgen an.  Fragen Sie, wie lange er schon Shunts operiert. Nicht wie lange er schon Gefäßchirurg ist. Gefäßchirurgie und Shuntchirurgie hängen zwar eng zusammen, müssen aber als zwei Fachgebiete unterschieden werden.  Ein guter Chirurg leistet ebenfalls jährlich mindestens 200 Shunt-Operationen und verfügt über weit 100 Techniken, diese Operation erfolgreich vorzunehmen.

 

Ich hoffe ich konnte Ihnen die Thematik, sowie die Notwendigkeit einer Shunt-Operation etwas verdeutlichen.


Der Dialyseshunt - die Lebensader der Dialysepatienten Teil. 2

 

Denken Sie mal zurück, als sie z.B. die letzte Waschmaschine gekauft haben, den letzten Staubsauger, das letzte Auto, oder auch den Hausarzt gewechselt haben. Als Sie Waschmaschine, Staubsauger oder Auto gekauft haben, haben Sie sicherlich Vergleiche angestellt und Angebote eingeholt und sich über die Leistung informiert. Mit Sicherheit war das beim Autokauf so. Keiner kauft doch die Katze im Sack. Den Hausarzt haben Sie im Laufe ihres Lebens sicher auch schon gewechselt. Bei der Suche nach einem neuen Arzt haben Sie sich vor dem Wechsel über die Qualität des Arztes informiert. Nach dem Motto:  „Nur nichts dem Zufall überlassen!“

 

Das vorgezeichnete Handeln ist nachvollziehbar. Was ich jedoch nicht verstehe, ist, dass Dialysepatienten, bei der Anlage ihrer „Lebensader Shunt“, von dessen Qualität das eigene Leben abhängig ist, keine Vergleiche einholen und sich informieren. Viele gehen ohne große Gegenwehr zum Gefäßchirurgen, den der Dialysearzt oder die Klinik vorgibt. Patienten vertrauen ohne kritisch zu hinterfragen ihr Leben sowie ihre Lebensqualität den Ärzten an. Die Divise lautet: „Wird schon richtig sein, wenn der Doktor mich dahin schickt!“ Eine Einstellung, bei der sich mir die Haare sträuben. Gerade im Blick auf jüngere Patienten, die noch Jahrzehnte Dialyse vor sich haben.

 

Daher muss ich, mit bundesweitem Überblick über die Behandlungsqualität widersprechen! In den letzten Jahren hat das Angebot an shuntchirurgischen Angeboten in Kliniken, stark zugenommen. Seither beobachtet man, dass viele Patienten bei Shuntanlagen, häufig nachoperiert werden müssen, bis dieser Dialyse tauglich ist. Die Situation beobachtet man nicht nur, sondern hört sie von Patienten sowie Pflegepersonal.

 

Als Patientenberater hat man gegenüber den Patienten eine gewisse Verantwortung. Die ich, um es deutlich zu sagen, beim Thema Shunt verschieden Ärzten absprechen möchte. Hätten Sie diese, würden sie ihre Patienten vor bestimmten Operationssälen im Land schützen und nicht hinüberweisen. Sie würden ihre Patienten dann gleich zum Fachmann mit Erfahrung schicken, wo man genau weiß hier passieren die wenigsten Zwischenfälle. Ortsnah mit Familienanbindung mag für den Patienten angenehm sein, aber nicht immer die beste Wahl bei schwieriger Gefäßsituation.

 

Ich vertrete die Meinung, dass eine Klinik die weniger als 100 Shuntoperationen im Jahr vornimmt, diese lebenswichtige Leistung, nicht anbieten dürfte. Ich nehme mal mein Bundesland das Saarland als Beispiel. Im Saarland gibt es aktuell ca. 1300 Dialysepatienten. Patienten, die alle schon mit einem Dialysezugang Katheter oder Shunt versorgt sind. Im Jahr kommen ca. 200 neue Patienten hinzu. Mir sind im Saarland acht Kliniken bekannt, die in ihren gefäßchirurgischen Abteilungen, auch Shuntchirurgie anbieten. Das bedeutet gleichzeitig, dass in keiner Klinik 100 Shunts angelegt werden können. Es gibt weit über 100 verschiedene Operationstechniken einen Shunt anzulegen. Wie hoch mag da die Erfahrung sein, wenn in einer kleinen Klinik ein solch chirurgischer Eingriff stattfindet?! Geht man zudem davon aus, dass nicht alle Operationen vom gleichen Arzt ausgeführt werden. Ich denke, selbst der Chirurg würde bei einer einfachen Blindarm Op, zum Kollegen mit der größten Erfahrung gehen.

 

So bin ich z.B. im Fall des Saarlandes der Meinung, dass man zum Wohle der Patienten, ein Shuntkompetenzzentrum schaffen sollte. Eine Stelle, wo alle Eingriffe in dem kleinen Land stattfinden. So wie es z.B. in diesem Jahr an der Uniklinik Homburg in Vorbildfunktion entstanden ist (Bericht in Ausgabe Nr. 2-2016). Das erkennt auch als Beispiel die Politik. Zitat aus der Saarbrücker Zeitung vom 10.12.2016 da heißt es Zitat: "Natürlich geht es darum die bestmögliche Behandlung der Patienten zu erzielen. Wenn eine Klinik nur eine handvoll Fälle einer bestimmten Krankheit/Eingriff im Jahr hat, ist es besser, an jene Häuser zu überweisen, die mehr davon verstehen." Der Gemeinsame Bundesausschuss legte schon lange Qualitätskriterien fest, die eine Mindestmengenreglung bei Eingriffen vorgeben. Darauf beruhend, sollte in kleinen Bundesländern "ein" zentrales Kompetenzzentrum, zum Wohle der Dialysepatienten für Shuntchirurgie, geschaffen werden.

Schaut man in die überregionalen Shuntkompetenzzentren wie Offenburg, Wiesbaden, Hüls, usw., wo Spezialisten für diesen Eingriff sitzen, stellt man fest, dass da an die 2000 solcher Operationen jährlich vorgenommen werden. Da sind dann wirklich Spezialisten anzutreffen. Gerade für ältere Patienten mit schwieriger Gefäßsituation mit Arterienverkalkung durch das Krankheitsbild der Diabetes verursacht, wäre die überregionale Adresse die beste Anlaufstation. Hier sind zum Beispiel vielfache Nachoperationen, die in kleinen Krankenhäusern häufiger sind, selten.

 

Gerade mit diesem Hintergrund befürworte ich, wann immer ich gefragt werde, den Weg in ein überregionales Zentrum. Viele Patienten dankten es mir auch schon, nach dem sie zahlreiche vergebliche Operationen vor Ort hinter sich hatten. Die Aussage, die ich auf allen Kommunikationswegen danach immer höre, ist: "Warum hat mein Arzt mir diese Adresse nicht gegeben...?!" Mir bleibt dann leider immer ein Schweigen/ Schulterzucken.

 

Fragen Sie kritisch nach, es ist Ihr Leben und der Arzt ist Berater kein Befehlshaber! Eine Nierenerkrankung bedeutet zudem nicht den Verlust des selbstständigen Denkens!

 

Weitere Informationen zum Thema Shunt finden Sie zudem auch im Internet unter www.dialyseshunt.com


Die Shuntpflege

 

Nach dem Sie nun erfahren haben, warum Sie einen Shunt benötigen, wozu er gut ist und wie Sie einen guten Chirurgen finden, erfahren Sie nun etwas zum Thema Shuntpflege. Für die Shuntpflege gibt es zwar etliche Vorgaben, aber kein Allgemeinrezept. Die Pflege sollte jedem Shunt individuell angepasst werden. Den jeder Shunt ist sozusagen ein Unikat. Gleichwohl versuche ich Ihnen hier ein paar allgemeine Pflegetipps, zu vermitteln.

 

Da Ihre Nieren nicht mehr arbeiten, ist der Shunt  nun Ihre Lebensader. Er stellt die Voraussetzung, dass Sie mit der Dialyse behandelt werden können. An den dialysefreien Tagen sollten Sie selbst der Anlage Aufmerksamkeit schenken und sie pflegen. So tragen Sie selbst das Notwendige zur Shuntentwicklung und zu einem langjährigen Gebrauch bei.

 

Nach der Shuntoperation beginnt schon in der Klinik, die Shuntpflege. Das geschieht ungefähr in folgenden Abläufen: Das Pflegepersonal hört den Shunt ab, der Arzt kommt zur Wundkontrolle und der Verband wird gewechselt. Überdies sollte in den ersten Tagen der Arm hochgelagert werden, damit er nicht zu sehr anschwillt. Eine leichte Schwellung in der Anfangszeit ist meist normal. Sind die Fäden nach ca. 10 Tagen gezogen, kann man langsam mit dem Gefäßtraining beginnen. Ebenso sollte man den Shunt mit einer Salbe/Creme pflegen. Nur nicht an Dialysetagen, da dann eventuell das Pflaster zur Nadelbefestigung nicht mehr haftet!

 

Was ist Gefäßtraining ...?  Mit dem Gefäßtraining trainiert man gezielt die Venen des Shunts, damit sie sich erweitern. So sind sie gut zu punktieren und man beugt schmerzhaften Fehlpunktionen vor. Das Trainingsgerät stellt z.B. ein kleiner Gummiball dar. Dieser wird in die Hand genommen und pumpent immer wieder zusammengepresst. Zu vor sollte man noch eine Blutdruckmanschette am Oberarm anlegen und diese  auf ca. 60 mmHg aufpumpen. Man kann auch ohne Manschette trainieren nur ist es dann nicht so effektiv.  Wie hoch Sie die Manschette aufpumpen sollen/dürfen, erklärt Ihnen der Chirurg oder das Dialysepersonal. Die Übung sollte zu Anfang ca. 10-mal täglich für ca. fünf bis zehn Minuten durchgeführt werden. Diese Übung ist auch eine gute Vorbereitung vor einer Shunt-Op.  Für einen Klinikbesuch oder vor einer Operation ist es dringend wichtig, die Ärzte und Krankenschwestern im Krankenhaus zu informieren, dass am Shuntarm kein Blutdruck gemessen werden darf! Das Wissen fehlt oft, da Shunts in den normalen Operationssälen keine Routine darstellen.

 

Hören Sie selbst täglich Ihren Shunt ab. Der Shuntspezialist Prof. Krönung aus Wiesbaden drückt es so aus: "Lauschen Sie täglich Ihre Shuntmelodie." Dazu genügt das eigene Ohr oder besorgen Sie sich ein Stethoskop. Sollten sie dabei eine Veränderung feststellen, informieren sie umgehend Ihren Dialysearzt. Ein ungewohntes Pfeifen kann z.B. ein Anzeichen einer Engstelle (Stenose) sein, die dem Shunt in seiner Funktion schaden kann. Ebenfalls kann eine starke Belastung, schweres Heben, Krafttraining uvm. Ihren Shunt beschädigen. Wenn Sie im Garten oder mit Maschinen arbeiten, sollten Sie einen Shuntschutz anlegen. Eine Verletzung kann lebensgefährlich werden. Denn über das Gefäß geht bis zu 800mil Blut in der Minute verloren. Bei so einer Verletzung sollten Sie oder ein Helfer die Hauptader unter der Axel Abdrücken und umgehend den Notarzt verständigen.  Die Gefahr einer Verletzung zu vermeiden, zählt zu einem der wichtigsten Aufgabe der  Shuntpflege. Das richtige Verhalten bei Komplikationen sollte Ihnen in der Klinik wie in der Dialyse vermittelt werden. Manche Dialyseeinrichtungen haben hierzu speziell geschultes Personal. Fragen Sie in Ihrer Praxis nach.

 

Zur Shuntpflege gehört auch die ordnungsgemäße Hygiene! Die konsequente Einhaltung ist die entscheidende Vorbeugemaßnahme zur Verhinderung einer Shuntinfektion. Achten sie vor der Punktion immer auf eine ausreichende großflächige Hautdesinfektion. Das ist sehr wichtig!  Den Arm zuvor mit Wasser und Seife zu waschen ist ebenfalls nicht schädlich. Eine Shuntinfektion kann für Sie lebensgefährlich werden. Während der Punktion sollten weder vom Personal noch von Ihnen geredet, geniest oder gehustet werden.  Punktiert das Personal nicht mit Handschuhen, sollte auf ausreichende Händedesinfektion geachtet werden. Für die Punktion einer künstlichen Ader (Kunststoffprothese) wird empfohlen, mit sterilen Produkten (Unterlagen, Handschuhen, Mundschutz) zu arbeiten. Achten Sie auf die Punkte, es geht um ihr Leben. In der täglichen Dialyseroutine können sich Fehler einschleichen. Daher ist auch Ihre Aufmerksamkeit in den Abläufen gefragt.

 

Sollten Sie zu Hause oder am Wochenende Ihren Shunt nicht mehr hören oder fühlen informieren Sie sofort Ihren Dialysearzt! Das ist eine absolute Notfallsituation! Sollten Sie z.B. Ihren Arzt am Wochenende nicht erreichen, fahren Sie zur Klinik, wo Ihr Shunt operiert wurde.

 

Von ärztlicher Seite sollte dem Shunt automatisch hin und wieder Aufmerksamkeit geschenkt werden. Dazu zählt; in regelmäßigen Abständen eine Ultraschalluntersuchung durchzuführen sowie die Shuntentwicklung per Foto zu dokumentieren. Jedoch sind die Ärzte teils ziemlich zäh bei den regelmäßigen, Ultraschalluntersuchungen. Da es den Zeitplan in der Praxis belastet. Untersuchungen erfolgen so meist nur bei vorliegender Problematik und nicht zur Früherkennung. Sprechen Sie Ihren Arzt ruhig öfter darauf an, auch mit der Gefahr, dass sie ihn nerven.

 

Fassen wir die Shuntpflege zusammen:

 

1. Nach der Operation - regelmäßige Wundversorgung und Verbandswechsel nach Vorgabe des Shuntchirurgen.

 

2. Hochlagerung des Arms nach OP um einer Schwellung des Shuntarms entgegenzuwirken.

 

3. Regelmäßige Funktionskontrolle durch das Personal in der Klinik und der Dialysepraxis.

 

4. Den Shunt selbst kennenlern: Abhören, Abtasten und Ansehen.

 

5. Hygiene einhalten.

 

6. Bei Problemen sofort den Dialysearzt informieren auch am Wochenende und in der Nacht.

 

7. Die Entwicklung des Shunts per Ultraschalluntersuchung und Fotografie durch das Dialysezentrum dokumentieren.

 

Wenn Sie selbst auf diese Dinge achten, tragen Sie von Ihrer Seite Ihr bestmögliches dazu bei, damit Ihr Shunt lange funktionieren kann.


Beispiel der Shuntchirurgie im OP